Aturan Baru, Peserta Asuransi Wajib Bayar 10 Persen Biaya Berobat Mulai 2026

JAKARTA - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran OJK (SEOJK) No. 7/SEOJK.05/2025 yang mengatur penyelenggaraan produk asuransi kesehatan. Regulasi ini ditandatangani pada 19 Mei 2025 dan akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026.

Dalam aturan baru ini, OJK menetapkan ketentuan bahwa peserta asuransi wajib menanggung minimal 10 persen dari total klaim pengobatan yang diajukan.

Skema ini dikenal sebagai co-payment dan berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) maupun skema pelayanan kesehatan terkelola (managed care) tingkat lanjutan.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono mengatakan, aturan baru ini diterbitkan untuk meningkatkan efisiensi dan tata kelola penyelenggaraan asuransi kesehatan.

Salah satu fokus utamanya adalah penguatan manajemen risiko melalui pemanfaatan digitalisasi data kesehatan.

"OJK mendorong pengelolaan risiko yang lebih baik melalui digitalisasi data kesehatan, untuk efektivitas layanan medis dan obat," kata Ogi dalam Konferensi Pers Rapat Dewan Komisioner OJK, Senin (2/6/2025).

Adapun batas maksimum co-payment ditentukan sebesar Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap per pengajuan klaim.

Batas ini dapat dinaikkan bila disepakati kedua belah pihak dan dinyatakan dalam Polis Asuransi.

“Aturan ini tetap berlaku meskipun produk asuransi kesehatan digabung dengan asuransi lain dalam sistem koordinasi manfaat (coordination of benefit),” demikian tercantum dalam ketentuan SEOJK tersebut.

Namun demikian, skema co-payment ini tidak berlaku bagi Produk Asuransi Mikro, yang ditujukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Produk ini dikecualikan untuk menjaga akses perlindungan kesehatan bagi segmen rentan.

SEOJK ini juga memberikan kewenangan kepada perusahaan asuransi untuk melakukan peninjauan dan penyesuaian ulang atas premi dan kontribusi saat perpanjangan polis, berdasarkan riwayat klaim peserta.

Selain itu, aturan juga mengatur kewajiban medical check up (MCU) bagi calon pemegang polis individu. Pemeriksaan ini dilakukan berdasarkan kebijakan underwriting perusahaan, usia, serta hasil kuesioner kesehatan calon peserta.

Dengan adanya aturan ini, perusahaan asuransi juga diwajibkan memiliki Dewan Penasehat Medis (DPM) yang terdiri dari dokter spesialis. DPM bertugas memberikan masukan terkait layanan medis dan telaah utilisasi kepada perusahaan asuransi.

(Dani Jumadil Akhir)